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Vertebroplastia

Geralmente, as fraturas por insuficiência óssea da coluna resultam em um colapso da parte frontal das vértebras, fazendo com que elas se compactem em uma forma de cunha. Como consequência, há o surgimento de dor, perda de altura e aparência curvada da coluna – “corcunda”.

As fraturas por insuficiência caracterizam-se por fraqueza estrutural como consequência da perda da massa óssea. Elas ocorrem principalmente na osteoporose ou na presença de lesões tumorais dentro dos ossos, as quais substituem o tecido ósseo normal. Como há perda da massa óssea, a consolidação no formato anatômico (normal) não ocorre. A consolidação até ocorre, entretanto é precedida por um colapso importante do osso.

OSTEOPOROSE COMPARACAO
Figuras à esquerda ilustram uma vértebra normal. Imagem superior direita ilustra a rarefação óssea devido a osteoporose. Já a imagem inferior direita mostra o formato achatado da vértebra que sofre uma fratura por insuficiência óssea

Vertebroplastia e cifoplastia são técnicas cirúrgicas minimamente invasivas indicadas para tratamento dessas fraturas e lesões vertebrais. São técnicas que aumentam a resistência dos corpos vertebrais por conta da introdução de cimento ósseo. Esse volume introduzido pode apenas preencher uma vértebra com pouca densidade ou realmente aumentar sua altura.

Em suma, essas técnicas são indicadas sobretudo a pacientes com osteoporose ou tumores na coluna. Quando não há indícios de fragilidade óssea, segue-se a rotina convencional de tratamento, por exemplo, coletes ou cirurgias com estabilização por parafusos e hastes.

A grande vantagem desses procedimentos é atingir o melhor controle da dor relacionada às fraturas. Ademais, garante-se aumento da força óssea com o endurecimento do cimento ósseo, o que limita a progressão da fratura. Consequentemente, previnem-se deformidades maiores e otimiza-se a reabilitação.

Vertebroplastia

A vertebroplastia percutânea é um procedimento minimamente invasivo usado para tratar fraturas por fragilidade se acaso o tratamento tradicional falhar. Esta técnica é preferida à cirurgia aberta para pacientes com fragilidade óssea. No entanto, este procedimento não recupera o osso perdido devido à osteoporose, apenas estabiliza a fratura.

O procedimento pode ser feito apenas com anestesia local em pacientes que apresentam um maior risco cirúrgico, todavia é mais confortável ao paciente quando se realiza sob sedação ou anestesia geral. Sob a orientação de fluoroscopia (uma técnica instantânea de imagem similar ao RX), o médico posiciona uma agulha de punção dentro do corpo vertebral através de uma incisão menor que 1 cm. Após conferência do adequado posicionamento, é injetado o cimento ósseo (polimetilmetacrilato) dentro da vértebra.

Todo o processo leva cerca de 30 minutos para cada vértebra. O cimento endurece em alguns minutos. Após um curto período de recuperação, o paciente pode ter alta hospitalar. Os analgésicos são frequentemente administrados ao paciente nos primeiros dias para aliviar a dor.

Embora o prognóstico a longo prazo possa não ser bom para pacientes com tumores da coluna vertebral, a vertebroplastia pode ser usada para estabilizar as fraturas patológicas, aliviar a dor, melhorar a capacidade funcional e melhorar a qualidade de vida.

Vertebroplastia

 

Cifoplastia

A técnica de cifoplastia se faz em duas etapas. Primeiramente, inserem-se balões especiais nas vértebras compactadas para tentar restaurar a altura anterior para uma forma mais normal. Subsequentemente, o cimento ósseo é injetado no espaço criado pelo balão para manter a correção. Ao restaurar as vértebras para um estado mais normal, o alinhamento da coluna pode ser melhorado.

É realizada em uma sala cirúrgica sob anestesia local ou geral, dependendo da gravidade do caso. A cifoplastia é realizada através de uma ou duas pequenas incisões nas costas. Todo o procedimento leva menos de uma hora para cada vértebra e os pacientes podem voltar para casa em menos de 24 horas. O alívio da dor pode ser visto dentro de dois dias da cirurgia.

A cifoplastia é uma nova terapia e os resultados a longo prazo não são conhecidos, nem os efeitos da terapia nas vértebras circundantes. Como com todos os procedimentos médicos, a cifoplastia tem riscos que devem ser discutidos com seu médico antes de considerar o tratamento.

Cifoplastia

 

Vertebroplastia x Cifoplastia

As indicações para ambas técnicas são as mesmas. Tecnicamente, o que as diferencia é o passo adicional de inflar um balão dentro do corpo vertebral para abrir um espaço para a infusão do cimento ósseo.

As vantagens teóricas do uso do balão são a possível correção da cifose (corcunda) e a menor incidência de extravasamento do cimento ósseo. Embora estudos demonstrem uma incidência de extravasamento cinco vezes maior com a vertebroplastia, sua incidência ainda assim é baixa. Isso acontece porque o cimento ósseo é infundido de consistência mais líquida na vertebroplastia (para permitir a difusão do cimento entre as trabéculas ósseas), ao passo que o é infundido mais viscoso na cifoplastia.

Ainda não há consenso sobre as diferenças clínicas. Estudos científicos com metodologias mais apuradas são necessários para comprovar ou descartar essas vantagens teóricas.

Complicações

Os pacientes que têm uma fratura vertebral têm cinco vezes mais chances de sofrer uma nova fratura. Devem ser tomadas medidas para limitar os efeitos da osteoporose e, consequentemente, prevenir novas fraturas. Por isso, o tratamento da fratura deve englobar o tratamento da osteoporose.

Embora as complicações pareçam ser inferiores a 1%, na vertebroplastia percutânea pode ocorrer infecção, sangramento ou embolia. O extravasamento do cimento ósseo além dos limites vertebrais não é raro, contudo costuma ser assintomático. Por favor, discuta com seu médico se a vertebroplastia é uma opção médica apropriada para você.

 

Modificacoes de atividades

Modificações de atividades

Modificacoes de atividades

Depois de desenvolver dor nas costas, seja por lesão ou por degeneração, os pacientes podem reduzir a intensidade dos sintomas alterando temporariamente a maneira como realizam as atividades diárias. Inegavelmente as atividades podem ser culpadas pelas crises de dor, ao menos parcialmente. Todavia afastar-se de suas atividades não é a solução. Pelo contrário, manter-se ativo pode ajudar no processo de cura e reduzir a inflamação.

Nos estágios iniciais deve-se trabalhar contornando os sintomas cuidadosamente em vez de trabalhar com eles. Essas alterações geralmente são necessárias apenas por um curto período de tempo. É importante permanecer tão ativo e engajado na vida quanto possível, apesar da presença de sintomas relacionados à coluna. Passividade e proteção demasiadas podem levar a um perda do condicionamento físico desnecessária, padrões adaptativos ruins dos movimentos e, mais preocupante, incapacidade inadequada. Isso significa adaptar-se às condições – resiliência.

resiliencia

Estratégias instrucionais para estabelecer modificações de atividades apropriadas podem necessitar auxílio de um profissional. Fisioterapeutas, fisiatras e terapeutas ocupacionais inegavelmente contribuem com um planejamento mais amplo acerca do tratamento.

Portanto, tratamentos mais eficazes demandam planejamentos mais amplos. Para seu sucesso, não só o engajamento dos profissionais da saúde, bem como dos pacientes de maneira simultânea tornam-se necessários. Em casa e no trabalho, deve-se atentar aos cuidados com a ergonomia.

É extremamente comum os pacientes possuírem crenças errôneas e mitos em relação a repouso e estilo de vida. Logo, identifica-los e corrigi-los indubitavelmente contribui para melhores desfechos. Por sua vez, a inclusão de discussões individuais, folhetos, panfletos, vídeos, treinamento assistido por computador e demonstrações práticas são ferramentas que abordam essa questão.

Discite

Como qualquer parte do corpo, a coluna vertebral pode infectar. Embora as infecções da coluna sejam incomuns, quando elas ocorrem, elas podem ser devastadoras. Quando ela ocorre no disco, chama-se discite. Já as infecções vertebrais chamam-se de espondilite, bem como a infecção combinada é chamada de espondilodiscite. O tratamento geralmente requer o envolvimento de um especialista em doenças infecciosas.

Infeccao

O que é Discite?


Como afirmado acima, discite é quando há uma infecção dos discos da coluna vertebral. Ela pode ser causada por bactérias, vírus ou fungos. Algumas partes do corpo, como a boca e os intestinos, têm bactérias nativas, a flora bacteriana normal. No entanto, os discos da coluna vertebral são estéreis e não têm flora bacteriana. O agente bacteriano mais comum que causa discite é o Staphylococcus aureus.

Como acontece a discite?


Discite ocorre com mais frequência quando as bactérias provenientes de outras partes do corpo invadem diretamente os discos. Isso pode ocorrer quando uma pessoa passa por uma cirurgia ou algum tipo de trauma. Discite pode ocorrer em qualquer ponto da coluna, porém é mais comum na coluna baixa.

Outras condições médicas também podem colocar uma pessoa em risco de discite. O sítio de origem mais comum é uma infecção cardíaca bacteriana, chamada endocardite. Os principais fatores, porém não únicos, que aumentam o risco de uma pessoa ter discite incluem o uso de drogas intravenosas, diabetes, idade avançada, desnutrição e outros.

Quando devo suspeitar discite?


Embora a dor lombar seja o sintoma mais comum de discite, a discite é uma causa incomum de dor lombar. A dor costuma começar lentamente e aumentar gradualmente ao longo do tempo. Três ou mais semanas frequentemente se passam antes que alguém com discite seja diagnosticado.

Sintomas neurais como dormência, formigamento e fraqueza também podem ser vistos. Uma pessoa com discite também pode sentir mal estar. Ele também pode perder o apetite, ficar com náuseas e perder peso. A área sobre o disco infectado pode ser dolorosa ao toque.

Pode ocorrer febre, todavia este não é um sintoma obrigatório. Estados de desnutrição causam debilidade imune, de tal sorte que o organismo não tem capacidade de gerar o estado febril. É importante lembrar que todos esses sintomas são inespecíficos e podem ser vistos com muitas outras causas.

Como faço para saber se tenho discite?


Em primeiro lugar, consulte um médico especialista em coluna para uma avaliação. A parte mais importante da sua avaliação será sua história clínica e identificar os fatores de risco para a discite. O seu médico também irá examiná-lo para procurar quaisquer sinais de infecção, bem como testá-lo para qualquer dano nervoso.

Preciso de algum exame de imagem?


Se a evidência começar a apontar para a discite, seu médico pode solicitar algumas imagens. Podem ser feitos raios-X simples e tomografias, mas o melhor exame de imagem para investigar discite é uma ressonância magnética. Fazer uma ressonância magnética com contraste é ainda mais útil. Nem todos podem ter uma ressonância magnética, ou podem usar contraste, e seu médico considerará isso ao decidir qual o tipo de análise que você precisa.

Eu precisaria de algum exame de laboratório?


Você precisa de exames laboratoriais, se acaso desconfia-se de discite. Lembre-se de que a discite é rara, e a avaliação do seu médico pode ser suficiente para dizer que você não a possui e não precisará mais nenhum exame. Se for necessário, o seu médico pode solicitar exames de sangue para investigar infecção e inflamação.

Pode-se até investigar tuberculose ou HIV posto que essa infecção ocorre em estados de baixa imunidade. A biópsia do disco geralmente é o padrão-ouro na elaboração do diagnóstico.

Como é confirmada a discite?


Embora a discite seja uma infecção, o sangue pode ou não mostrar qualquer sinal de infecção. Se todas as provas, apontam para discite, então, como afirmado acima, você pode precisar de uma biópsia. Uma biópsia é feita para tirar uma pequena amostra do disco. Nesta amostra se realiza a cultura das bactérias, com a finalidade de identificar a presença e o tipo de bactérias presentes.

Se as bactérias são encontradas, se faz o antibiograma, a fim de testar quais antibióticos são os mais indicados. A menos que seja absolutamente necessário, os antibióticos não devem ser administrados até que o teste seja concluído e um antibiótico adequado seja identificado.

Como é realizada uma biópsia?


Uma biópsia para discite geralmente é feita com uma agulha. A agulha é oca para permitir a remoção de uma pequena amostra do disco. A agulha pode ser inserida guiada por tomografia computadorizada ou fluoroscopia.

Algum outro exame é necessário?


Discite é uma infecção e a identificação da fonte de infecção é importante. Se não for identificada nenhuma razão óbvia para a infecção, seu médico pode recomendar um teste chamado ecocardiograma para verificar se não há sinais de endocardite bacteriana em seu coração.

Qual tipo de tratamento a discite demanda?


Antibióticos são necessários, posto que se trata geralmente de uma infecção bacteriana. Os antibióticos podem ter que ser administrados por via endovenosa por até 3 meses.

Discite é geralmente bastante dolorosa, portanto o controle da dor também é um componente crítico no tratamento de discite. Este é um processo complexo que exige discussões detalhadas com o médico assistente em relação a várias opções.

Eu precisaria de cirurgia?


A cirurgia geralmente não é necessária para tratar a discite. Só é necessário se o tratamento antibiótico não funcionar. Ocasionalmente, a discite pode afetar o alinhamento da coluna vertebral. Neste caso, a cirurgia pode ser indicada para corrigir o desalinhamento. Se houver comprometimento nervoso e sintomas irradiados às extremidades pode ser necessária a descompressão. Além disso, na presença de material de síntese, este pode necessitar ser removido até que a discite seja esclarecida.

Dor

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Qual o significado da dor?​


Dor é uma ferramenta de proteção, ela indica tecidos lesionados ou em risco de lesão. A Associação Internacional para Estudos da Dor (IASP) define dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões”. É o sintoma sentinela, que indica ao indivíduo que alguma medida deve ser tomada para evitar danos maiores.

Diferença entre dor crônica e dor aguda


A diferença primordial entre dor aguda e crônica é o tempo de evolução, ou seja, seu tempo de duração. Classicamente, dor aguda na coluna vertebral é aquela com duração de até 6 semanas. Em contrapartida, a dor crônica é definida como aquela que perdura por mais de 12 semanas. Nesse intervalo, temos uma subclassificação, a dor subaguda.

Diferenciá-las auxilia na elaboração de diagnósticos, prognósticos. Portanto, é fundamental para definir qual a conduta mais adequada para o momento.

O tratamento adequado das crises agudas minimiza a transformação destas em dores crônicas, de mais difícil controle. Por isso, investigação e tratamento precoces são importantes para restauração do equilíbrio físico, mental e espiritual.

Por que é difícil tratar dor crônica?


FALTA DE CONHECIMENTO: Para responder esta pergunta, assumiremos a mea-culpa, pouco se fala da dor como doença. Infelizmente tratam-na apenas como sintoma. Todo o estudo médico é focado na elaboração de um diagnóstico, deixando a dor em segundo plano. Conhecer a fisiologia dela melhora as habilidades do médico que a trata. Por parte do paciente, também há negligência. Dor crônica necessita de abordagem multidisciplinar, restando apenas uma parcela aos medicamentos. Quando há a crença errada de que o tratamento depende apenas do médico e da escolha do medicamento certo, o índice de sucesso é baixo. Parabéns! Se você está lendo essa frase, é um indício do seu interesse pelo seu problema e do desejo de ampliar seu conhecimento sobre o assunto. Seu índice de sucesso do tratamento é maior.​

RECURSOS INADEQUADOS: Ao compreender sua fisiologia, é notório que a prescrição de um único medicamento não é tão eficaz quanto a abordagem multimodal. Esta se dá através de drogas com diferentes mecanismos de ação, atendimento por equipe de profissionais com conhecimento em dor crônica (médico, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional) e elaboração de programas de educação e aconselhamento.

BAIXA ADERÊNCIA: Mesmo em casos com desfecho favorável, o período de tratamento é prolongado. Expectativas ilusórias causam frustração e abandono do tratamento.

Fisiologia da dor

 

O que é a fisiologia da dor?


Foi notado que soldados que sofriam de ferimentos de guerra graves sentiam pouca ou nenhuma dor. Esta dissociação entre ferimento e sintomatologia também foi observada noutras circunstâncias, como em eventos desportivos. Isso é atribuído ao efeito do contexto no qual ocorre a lesão. A existência de dissociação indica que o organismo possui um mecanismo que modula a perceção da dor.

Anos depois, foram descritos 3 sistemas de modulação da dor: Inibição Segmentar, o Sistema Opióide Endógeno e o Sistema Inibitório Descendente. Mais além, também foi descrito que a elaboração de estratégias cognitivas (onde o paciente adquire conhecimento sobre seu problema) podem modular a resposta à dor.

Assim, o mecanismo da dor é descrito na figura acima:

  1.  Estímulo periférico nociceptivo
  2. Transmissão do estímulo à medula
  3. Transmissão do estímulo através da medula (trato espinotalâmico)
  4. Transmissão do tálamo ao córtex
  5. Inibição pelo Sistema Inibitório Descendente no tronco cerebral
  6. Inibição Segmentar na medula
  7. Inibição através da liberação de endorfinas

 

Condição psicológica influencia a dor?


A dor reproduzida no corpo deixa cicatrizes na mente. Sua própria definição já retrata isso: “uma experiência sensorial e emocional desagradável”Processos psicológicos desempenham uma função importante no complexo processamento da informação dolorosa.

Doentes crônicos frequentemente sentem-se esperançosos com intervenções médicas, como as cirurgias, infiltrações ou medicações milagrosas, tendo expectativas irreais de um rápido alívio, sem que seja necessário o seu próprio envolvimento. Mas, também é comum, o sistema médico alimentar esperanças elevadas de cura, gerando ansiedade e frustração.

Isso é mais evidente quando o doente não conhece as causas ou não é capaz de construir um significado para a dor, de modo que provoca ainda mais ansiedade e aumento do sofrimento.

Modelos multimodais que consideram os componentes biológicos, psicológicos e sociais têm maior êxito. Ferramentas que incluam a pessoa ao processo, fazendo-as assumir responsabilidades em relação ao tratamento, são efetivas ao desenvolver a resiliência necessária para o controle adequado da dor. Por fim, estimular a participação ativa e a assunção de responsabilidade por si próprio, pela sua doença e pelo decurso desta também fortalecem a resiliência.

O que é Resiliência?


A resiliência é a capacidade de o indivíduo superar obstáculos, resistir à pressão de situações adversas e lidar com problemas e não sucumbir. Ou seja, é a promoção de condições para enfrentar e superar adversidades. A resiliência de um indivíduo dependerá da interação de sistemas adaptativos complexos, motivo da necessidade de tratamento multidisciplinar.

Dominar a mente humana é uma arte. Nesse sentido, ela deve ser desenvolvida sob orientação de um profissional capacitado. Com treinamento, o indivíduo que apresenta dor crônica também adquire capacidade de administrar emoções, assim como controlar impulsos, ter atitude pró-ativa e bloquear condições predisponentes à perpetuação da sensação dolorosa.