Dor

Olá!

É bem importante que nós tenhamos maneiras de avaliar como está a sua percepção de saúde. Esse questionário é rápido de ser preenchido. Ele fornece informações relevantes sobre o estado atual e, quando preenchido mais vezes ao longo do tempo, fornece informações sobre a evolução clínica do seu estado de saúde.

Esses dados nos ajudam a escolher as melhores opções para o seu tratamento.

Muito obrigado por seu atenção!

Jonas Lenzi

Nome completo do paciente

Responsável por preencher este questionário

Quem foi o responsável pelo preenchimento deste questionário?

Paciente

Familiar

Cuidador

Profissional da saúde

Outra pessoa não listada

Intensidade da dor

Em uma escala de 0 a 10:
Qual é a intensidade média da dor que você sentiu nos últimos 7 dias?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Última semana

Houve mudança na intensidade da dor nos últimos 7 dias?

Piorou bastante

Piorou um pouco

Está estabilizada

Melhorou um pouco

Melhorou bastante

Não sinto dor agora

Medicações

Você está tomando alguma medicação para controlar a dor?

Uso mais de uma medicação regularmente

Uso uma medicação regularmente

Uso medicação apenas quando aumenta a dor

Não uso medicações

Trabalho

Qual é a gravidade da limitação para você exercer o seu trabalho?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Atividades de vida diária

Qual é a gravidade da limitação para realizar suas atividades de vida diária?

Exemplos de atividades: higiene pessoal, vestir-se, tomar banho, cozinhar, lavar louça/roupa, arrumar a cama, varrer, passar roupas, locomoção.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Atividades pesadas

Qual é a gravidade da limitação para você realizar atividades pesadas?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ficar sentado mais de 1 hora

Qual é a gravidade da limitação para você ficar sentado por mais de 1 hora?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ficar em pé mais de 1 hora

Qual é a gravidade da limitação para você ficar em pé por mais de 1 hora?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Caminhar mais de 15 minutos

Qual é a gravidade da limitação para você caminhar por mais de 15 minutos?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ansiedade

O quanto você se sente ansioso nos últimos 7 dias?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Qualidade do sono

Qual é a sua percepção sobre a qualidade do seu sono?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Qualidade de vida atual

Qual é a sua percepção sobre a sua qualidade de vida atual?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Qualidade de vida no último mês

Como você acha que está evoluindo a sua qualidade de vida no último mês?

Está piorando bastante

Está piorando um pouco

Está estabilizada, não percebi mudança

Está melhorando um pouco

Está melhorando bastante

Está excelente

Sobre o questionário:

Qual a chance de você preencher este questionário antes de cada consulta com o seu médico?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Estou ciente que o Dr Jonas Lenzi de Araújo, pesquisador responsável pelo estudo CLASSIFICAÇÃO DA DOR: APRESENTAÇÃO DE INDICADORES VOLTADO A OTIMIZAR O DIAGNÓSTICO DA DOR, assegura que o caráter anônimo do participante será mantido e que sua identidade será protegida de terceiros não autorizados.

Clique aqui para o download do Termo de Consentimento

Declaro que obtive de forma apropriada o Consentimento Livre e Esclarecido deste participante de pesquisa, representante legal ou assistente legal para a participação neste estudo, e atesto veracidade nas informações contidas neste documento de acordo resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Quem foi o responsável pelo preenchimento deste questionário?

Em uma escala de 0 a 10:
Qual é a intensidade média da dor que você sentiu nos últimos 7 dias?

Houve mudança na intensidade da dor nos últimos 7 dias?

Você está tomando alguma medicação para controlar a dor?

Qual é a gravidade da limitação para você exercer o seu trabalho?

Qual é a gravidade da limitação para realizar suas atividades de vida diária?

Exemplos de atividades: higiene pessoal, vestir-se, tomar banho, cozinhar, lavar louça/roupa, arrumar a cama, varrer, passar roupas, locomoção.

Qual é a gravidade da limitação para você realizar atividades pesadas?

Qual é a gravidade da limitação para você ficar sentado por mais de 1 hora?

Qual é a gravidade da limitação para você ficar em pé por mais de 1 hora?

Qual é a gravidade da limitação para você caminhar por mais de 15 minutos?

O quanto você se sente ansioso nos últimos 7 dias?

Qual é a sua percepção sobre a qualidade do seu sono?

Qual é a sua percepção sobre a sua qualidade de vida atual?

Como você acha que está evoluindo a sua qualidade de vida no último mês?

Qual a chance de você preencher este questionário antes de cada consulta com o seu médico?

Obrigado pela sua participação.

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