Dor

Olá!

É bem importante que nós tenhamos maneiras de avaliar como está a sua percepção de saúde. Esse questionário é rápido de ser preenchido. Ele fornece informações relevantes sobre o estado atual e, quando preenchido mais vezes ao longo do tempo, fornece informações sobre a evolução clínica do seu estado de saúde.

Esses dados nos ajudam a escolher as melhores opções para o seu tratamento.

Muito obrigado por seu atenção!

Jonas Lenzi

 

Nome completo do paciente

Responsável por preencher este questionário

Quem foi o responsável pelo preenchimento deste questionário?

Intensidade da dor


Em uma escala de 0 a 10:
Qual é a intensidade média da dor que você sentiu nos últimos 7 dias?

Última semana

Houve mudança na intensidade da dor nos últimos 7 dias?

Medicações

Você está tomando alguma medicação para controlar a dor?

Trabalho


Qual é a gravidade da limitação para você exercer o seu trabalho?

Atividades de vida diária


Qual é a gravidade da limitação para realizar suas atividades de vida diária?

Exemplos de atividades: higiene pessoal, vestir-se, tomar banho, cozinhar, lavar louça/roupa, arrumar a cama, varrer, passar roupas, locomoção.

Atividades pesadas


Qual é a gravidade da limitação para você realizar atividades pesadas?

Ficar sentado mais de 1 hora


Qual é a gravidade da limitação para você ficar sentado por mais de 1 hora?

Ficar em pé mais de 1 hora


Qual é a gravidade da limitação para você ficar em pé por mais de 1 hora?

Caminhar mais de 15 minutos


Qual é a gravidade da limitação para você caminhar por mais de 15 minutos?

Ansiedade


O quanto você se sente ansioso nos últimos 7 dias?

Qualidade do sono


Qual é a sua percepção sobre a qualidade do seu sono?

Qualidade de vida atual


Qual é a sua percepção sobre a sua qualidade de vida atual?

Qualidade de vida no último mês

Como você acha que está evoluindo a sua qualidade de vida no último mês?

Sobre o questionário:


Qual a chance de você preencher este questionário antes de cada consulta com o seu médico?

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